INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS - OPME
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Registro ANS	1	Registro ANS	Registro da operadora de plano privado de assistência à saúde na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)	Obrigatório.
Número da guia no prestador	2	Número da guia no prestador	Número que identifica a guia no prestador de serviços.	Obrigatório.
Número da guia referenciada	3	Número da guia referenciada	Número da guia à qual o anexo está vinculado	Obrigatório.
Senha	4	Senha	Senha de autorização emitida pela operadora	Obrigatório.
Data da autorização	5	Data da autorização	Data em que a autorização para realização do atendimento/procedimento foi concedida pela operadora.	Obrigatório.
Número da guia atribuído pela operadora	6	Número da guia atribuído pela operadora	Número que identifica a guia atribuído pela operadora.	Condicionado. Deve ser preenchido caso a operadora atribua outro número à guia, independente do número que a identifica no prestador
Número da carteira do beneficiário	7	Número da carteira	Número da carteira do beneficiário na operadora	Obrigatório.
Nome do beneficiário	8	Nome	Nome do beneficiário	Obrigatório.
Nome do profissional solicitante	9	Nome do profissional solicitante	Nome do profissional que está solicitando o material.	Obrigatório.
Telefone do profissional solicitante	10	Telefone	Número de telefone do profissional que está solicitando o material	Obrigatório.
E-mail do profissional solicitante	11	E-mail	Endereço de e-mail do profissional que está solicitando o material	Condicionado. Deve ser preenchido caso o profissional solicitante possua endereço de email para contato.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Justificativa técnica	12	Justificativa técnica	Relatório profissional embasando a solicitação	Obrigatório.
Tabela de referência do procedimento ou item assistencial solicitado	13	Tabela	Código da tabela utilizada para identificar os procedimentos ou itens assistenciais solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.	Obrigatório.
Código do material solicitado	14	Código do material	Código do material solicitado pelo prestador.	Obrigatório.
Descrição do material solicitado	15	Descrição	Descrição do material solicitado pelo prestador	Obrigatório.
Ordem da opção de fabricante do material solicitado	16	Opção fabricante	Indica a ordem de preferência do profissional solicitante em relação ao fabricante do material solicitado	Obrigatório.
Quantidade solicitada do material	17	Qtde solic	Quantidade do material solicitado pelo prestador	Obrigatório.
Valor do unitário material solicitado	18	Valor Unitário Solicitado	Valor indicado pelo prestador para o material solicitado	Condicionado. Deve ser preenchido caso o material seja fornecido pelo prestador solicitante.
Quantidade autorizada do material	19	quantidade autorizada	Quantidade do material autorizada pela operadora.	Obrigatório.
Valor do unitário material autorizado	20	valor unitário autorizado	Valor autorizado pela operadora para o material solicitado	Condicionado. Deve ser preenchido ao término da análise da solicitação nos casos em que o material será fornecido pelo prestador solicitante
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Registro ANVISA do material	21	Registro ANVISA do material	Número de registro do material na ANVISA	Condicionado. Deve ser preenchido quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS.
Código de referência do material no fabricant	22	Referência do material no fabricante	Código de referência do material no fabricante	Condicionado. Deve ser preenchido quando se tratar de órteses, próteses e materiais especiais, quando for utilizado código de material ainda não cadastrado na TUSS.
Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado	23	Nº autorização de funcionamento	Número da autorização de funcionamento da empresa da qual o material está sendo comprado.	Condicionado. Deve ser preenchido nos casos em que o prestador solicitante vai adquirir o material.
Especificação do material solicitado	24	Especificação do material	Especificação ou esclarecimento adicional do profissional acerca do material solicitado.	Condicionado. Deve ser preenchido caso o prestador solicitante tenha alguma informação adicional acerca do material solicitado.
Observação / Justificativa	25	Observação/Justificati va	Campo utilizado para adicionar quaisquer observações sobre o atendimento ou justificativas que julgue necessário	Opcional.
Data da solicitação	26	Data da solicitação	Data em que o profissional solicitando os procedimentos ou itens assistenciais.	Obrigatório.
Assinatura do profissional solicitante	27	Assinatura do profissional solicitante	Assinatura do profissional que está fazendo a solicitação.	Obrigatório.
Termo	Num. Do Campo na guia	Nome do campo na guia	Descrição	Condição de Preenchimento
Assinatura do responsável pela autorização	28	Assinatura do responsável pela autorização	Assinatura do responsável pela autorização concedida pela operadora.	Obrigatório.